Implementação De Eficiência Média Móvel

O banco de dados do projeto Participação Privada em Infraestrutura (PPI) possui dados sobre mais de 6.400 projetos de infra-estrutura em 139 países de baixa e média renda. O banco de dados é a principal fonte de tendências de PPI no mundo em desenvolvimento, abrangendo projetos nos setores de energia, telecomunicações, transportes e água e esgoto. Algumas mudanças importantes foram feitas para a metodologia da base de dados PPI em 2015. Veja detalhes aqui (PDF) Novas fontes de financiamento para PPPs em 2015 Acesse os dados sobre como as PPPs em países de renda baixa e média foram financiadas em 2015. Disponível em Recursos PPI . - O total de investimentos em infra-estrutura privada em mercados emergentes em 2015 manteve-se estável em US $ 1,1 bilhão. - 2015 viu o maior compromisso de investimento único já registrado: Turkeys US35.6 bilhões IGA Airport. - Excluindo Brasil, China e Índia, o PPI global em 2015 aumentou 92% ano a ano. - O investimento em energia solar cresceu 72% a mais do que a média de cinco anos anterior para atingir US $ 9,4 bilhões. - Energia renovável capturou quase dois terços dos investimentos em energia com participação privada. PPI nos países da IDA, 2009 a 2014: o investimento privado em infra-estrutura nos países IDA de 2009 a 2014 totalizou US $ 73 bilhões. Atuação: Sabemos quais práticas queremos mudar, agora o que Guia de implementação para profissionais de saúde Desenvolvido por SA Castiglione , RN, MSc (A) amp JA Ritchie RN, PhD Nursing Research3 Centro de conhecimento, inovação e ação Centro de Saúde da Universidade McGill 28 de março de 2012 1. Agradecimentos Este módulo foi desenvolvido para um público clínico com apoio financeiro dos Institutos de Pesquisa em Saúde do Canadá. Gostaríamos de agradecer aos profissionais que apoiaram a produção deste documento, oferecendo idéias, aproveitando o tempo para rever o documento e compartilhar suas experiências com práticas e implementação com base em evidências. Especificamente, os autores agradecem aos revisores de: Institutos canadenses de Pesquisa em Saúde: Ian D. Graham, Adrian Mota, Jacqueline Tetroe e Ryan McCarthy Centro de Saúde da Universidade McGill: Jane C. Evans, Catherine Oliver, Jacynthe Sourdif, França Paquet, Caroline Laberge, Anelise Espirito-Santo, Anne Choquette, Luisa Ciofani, Sabrina Haas, Anna Balenzano, Angie Fiorda, Suzanne Watt, Claire Nehme, Nancy Turner, Susan Jones e a equipe de enfermagem do MUHC em vários sites. 2. Introdução Você já pode ter encontrado este cenário ou outro semelhante: Você está preocupado com uma prática específica que existe em sua configuração clínica envolvendo uma população de pacientes única. Sua preocupação leva você a pesquisar a literatura, uma abordagem típica do seu inquérito que você já realizou várias vezes antes. Sua pesquisa produz uma diretriz de prática clínica e outros tipos de evidências que lidam com o problema em questão, e você acha que Eureka Agora eu sei exatamente o que devemos fazer. Essa emoção lentamente se volta novamente para a preocupação. Você acha: eu sei o que quero mudar, mas agora o que? Como faço para que todos os funcionários adotem essa mudança? Muitos profissionais de saúde encontram essas questões, pois consideram os complexos envolvidos na mudança do comportamento do profissional de saúde. Pensou, ao mesmo tempo, que simplesmente apresentar as recomendações para a mudança ou circular um memorando mudaria o comportamento. Se ao menos fosse tão fácil, o fato de traduzir a evidência em prática pode ser um processo complexo e assustador. Exige um pensamento cuidadoso, desde a própria inovação até as políticas e políticas organizacionais. Este guia destina-se a todos os profissionais de saúde como uma ferramenta de recursos para a implementação de uma mudança de prática com base em evidências. Uma mudança de prática pode incluir: Uma recomendação ou recomendações de diretrizes de prática clínica ou uma revisão sistemática de pesquisa, Uma mudança em uma rotina de prática, ou uma nova tecnologia. Há uma série de modelos que nos guiam à medida que tentamos levar a prática a evidência. Um quadro útil é o Knowledge to Action Framework (KTA Framework) (Graham et al., 2006) que descreve a relação entre a criação de conhecimento e as sete fases de ação na implementação. Todo o processo é complexo e dinâmico, onde cada fase influencia o outro. O processo pode ocorrer em diferentes contextos ou ambientes de trabalho. Esses contextos também influenciam o processo. Consulte o site dos CIHR para obter mais informações sobre a tradução do conhecimento. Este guia aborda três fases de implementação que paralelizam três fases do Framework KTA (veja abaixo): Adaptar a evidência ao contexto local, Avaliar barreiras ao uso do conhecimento, e Ajudar, selecionar, implementar intervenções Reproduzidas com permissão da JCEHP. Certos marcos foram identificados como necessários para superar a lacuna de conhecimento para ação. Para fins práticos, esses marcos são descritos como uma série de etapas em um ciclo e as partes interessadas são diferentes umas das outras em termos das etapas que tomaram no Ciclo de Conhecimento para Ação. No centro do Ciclo Conhecimento-A-Ação é o Funil de Conhecimento. Isso representa o processo pelo qual o conhecimento é refinado, destilado e adaptado às necessidades dos usuários finais do conhecimento, como profissionais de saúde e formuladores de políticas. O Funil de Conhecimento inclui 3 níveis distintos: Pesquisa de Conhecimento Síntese de Conhecimento Ferramentas de ConhecimentoProduções O Ciclo de Ação representa fases de atividades que, de acordo com teorias de ação planejada, são necessárias para aplicações de conhecimento para alcançar uma mudança deliberada em grupos que variam em tamanho e configuração. As 7 fases do Ciclo de Ação incluem: Identificar as lacunas do conhecimento para a ação Adaptar o conhecimento ao contexto local Avaliar as barreiras para o uso do conhecimento Selecionar, adaptar, implementar intervenções Monitorar o conhecimento Usar avaliar os resultados Conhecimento sustentado Usar Outros recursos, que podem ser encontrados no Literatura e on-line, são listados para as outras fases do processo de implementação (como o desenvolvimento de metas e a avaliação do processo de implementação) e não serão discutidos com grande detalhe neste guia. Como usar este guia Cada uma das seções do guia trata de uma fase específica de implementação e conterá os seguintes títulos: Alvo - O que você realizará nesta etapa Por que isso é importante - Objetivo de fazer essa etapa. Conhecimento de fundo - Informações resumidas Sobre esta etapa Perguntas e pontos de reflexão ao considerar o passo Avançar para a ação Descrevê-lo em pequenas ações para completar o passo Exemplo da vida real - Descrição de um cenário exemplificando esta etapa Recursos - Recursos disponíveis na literatura e on-line para obter mais informações ou suporte. Clique no link sublinhado e direcioná-lo para o recurso on-line (somente se você estiver conectado à internet). Mais recursos estão disponíveis na seção de apêndices no final deste documento. Eles incluem: Implementação não é um processo linear lido em todo o guia antes de embarcar em um projeto de mudança de prática. 3. Considerações importantes Às vezes, queremos saltar direto para fazer uma mudança quando descobrimos uma inovação que pode melhorar a prática e os resultados do paciente em nossa configuração. Embora este entusiasmo seja extremamente importante, é crucial que passemos pelas etapas iniciais de implementação, organizando e esclarecendo cuidadosamente: Nosso objetivo de fazer a mudança (exatamente qual é o objetivo), as partes interessadas que podem ser afetadas pela mudança e A evidência que apóia que uma mudança aconteça. Cada fase do processo de implementação é importante e requer um investimento de tempo e recursos. Para algumas práticas, a mudança pode ser realizada em um tempo muito curto enquanto outras precisam de mais tempo. Aqui estão as etapas que devem ocorrer antes de continuar com o processo de implementação: uma questão ou preocupação surgiu em minha prática ou prática. As partes interessadas foram reunidas para abordar a questão e rever a evidência. A evidência de uma inovação ou mudança de prática foi encontrada ou criada e revisada. A força da evidência foi avaliada e a melhor evidência (uma ou mais fontes) foi encontrada. As lacunas entre a evidência (sobre o que deveria estar acontecendo) ea prática atual em minha configuração foram identificadas através da medição. Os dados da linha de base foram coletados na minha configuração de prática sobre o estado atual da prática no presente. Foi tomada uma decisão se esta preocupação é relevante o suficiente para justificar a mudança para implementar uma mudança, com base nos resultados. Os objetivos para a mudança de prática foram escritos e mensuráveis. O alvo para a mudança de comportamento foi determinado. (Quem Onde Quando Quando há quanto tempo) E. g. Dentro de 24 horas da admissão, todos os pacientes admitidos na unidade serão avaliados pelo risco de úlceras por pressão usando a escala de Braden. A implementação não é um esforço individual. Uma equipe de indivíduos deve ser montada para preparar e trabalhar através do processo de implementação. A equipe pode ser composta por partes interessadas e outros que têm interesse em melhorar os resultados para o atendimento ao paciente. Você pode se referir a esta equipe como um grupo de trabalho ou um comitê de direção. Os membros do seu grupo podem variar ao longo do tempo dependendo dos problemas que você está trabalhando. É importante identificar um líder dentro desse grupo que atuará como porta-voz e gerente de projeto. As fases iniciais de implementação exigem uma reflexão contínua sobre as decisões tomadas e as que precisarão ser feitas. Considere as seguintes questões neste momento no processo de implementação: A minha pergunta ou objetivo está claramente indicado Como eu saberia que eu consegui Contém as partes interessadas relevantes neste processo Eu envolvi partes interessadas em todos os níveis da organização O que posso fazer? Para garantir que não perdi uma peça de interesse crucial. Onde as partes interessadas estão de acordo com a mudança de prática proposta. As metas para a prática são específicas e mensuráveis. Como elas podem ser medidas ou observadas? É o objetivo da mudança prática possível e viável. Veja a lista de recursos Abaixo para obter mais informações e guias sobre como proceder através dessas fases. 4. Fazendo a mudança: Fases de implementação - Alvo 1: Adapte o conhecimento à sua configuração local Por que isso é importante Se você pretende mudar a prática com base em evidências de uma diretriz de prática clínica ou recomendações de uma revisão sistemática, você deve considerar a Ajuste das práticas recomendadas dentro da sua configuração. Muitas questões podem influenciar sua decisão sobre o ajuste. Os achados de evidências de pesquisa são baseados em amostras de populações que podem ou não se assemelhar à configuração de sua prática local. Da mesma forma, as recomendações das diretrizes de prática clínica podem não coincidir com os valores e crenças da sua população de pacientes ou funcionários ou podem exigir o uso de equipamentos ou outros recursos que não estão prontamente disponíveis. Algumas recomendações podem ser vagas ou pouco claras sobre as abordagens desejadas. Portanto, pode ser necessário adaptar as recomendações para garantir um ajuste adequado à sua configuração e, ao mesmo tempo, ser consistente com a evidência. Adaptar as recomendações à sua configuração de prática local é um passo necessário para a implementação bem-sucedida. Nesta seção, você aprenderá sobre os vários processos para adaptar as recomendações das evidências de pesquisa para se ajustarem à sua configuração de prática local. Contexto de fundo Adaptar recomendações de provas para se ajustarem à configuração local é um exercício crucial para melhorar suas chances de sucesso ao tentar fazer uma mudança. Neste ponto, você desenvolveu metas para mudar o comportamento com base em evidências, tais como: diretrizes de prática clínica, síntese de literatura de pesquisa (revisões sistemáticas, séries de estudos individuais, etc.), projetos de pesquisa desenvolvidos em sua configuração, requer atenção adequada à qualidade E generalização Consenso local em sua configuração com validação (por profissionais de saúde ou pacientes e famílias), ou através de uma combinação de fontes. Nesta fase, você já avaliou a força (qualidade) da evidência e reduziu a seleção para a melhor evidência e suas recomendações relacionadas. O próximo passo seria adaptar as recomendações da evidência para torná-lo amigável em sua configuração. O processo de adaptação precisa ser um processo sistemático e participativo que envolve muitas considerações. Esta etapa envolve a análise das realidades da sua configuração. Isso será útil na próxima fase de implementação, pois você avalia formalmente as barreiras e os facilitadores para implementar uma mudança de prática. Considere a evidência local de sua configuração ao adaptar recomendações de diretrizes para implementação (Harrison et al., 2010). Existem problemas de prática específicos relevantes para minha configuração. Quais são as provas que tenho? Pode haver um problema Quais são as necessidades da minha configuração? Quais são as prioridades definidas pela minha configuração. Quais leis, políticas ou recursos podem dificultar ou facilitar aspectos da evidência? Na minha configuração Qual é o escopo da prática do grupo-alvo na minha configuração (por exemplo, enfermeiros, fisioterapeutas, etc.) A evidência se encaixa nos modelos de atendimento na minha configuração. Esta prática poderia ser sustentada ao longo do tempo com base nas prioridades da minha configuração e objetivo População Para tornar a implementação mais fácil e expectativas mais concretas e claras, crie uma ferramenta para apoiar a mudança de prática, como um protocolo ou procedimento, um algoritmo que descreva os passos e os pontos de decisão clínica para o atendimento ao paciente, ou ferramentas de documentação novas ou adaptadas. O produto final no processo de adaptação requer criatividade e compreensão do que será útil na sua configuração. Um manual e toolkit recentemente desenvolvido, denominado processo ADAPTE, foi criado para orientar a adaptação das diretrizes de prática clínica. Este processo leva o usuário através de três fases de adaptação: planejamento e configuração, adaptação e desenvolvimento. Dependendo do documento que você planeja adaptar, a consciência dos facilitadores e das barreiras já conhecidas sobre sua configuração e os recursos disponíveis em sua configuração, você pode adaptar o processo ADAPTE às etapas que são mais úteis em sua situação. Ao seguir o processo ADAPTE, o resultado final pode incluir: Adoção de uma diretriz inalterada, Tradução de linguagem e adaptação do formato, Modificação e atualização de recomendações únicas, Produção de uma orientação personalizada (isto pode incluir a adoção de uma parte ou seções de Uma diretriz.) Em geral, o processo de adaptação de uma diretriz de prática clínica para se adequar à configuração local é o seguinte: Avalie as diretrizes para qualidade, moeda (evidência está atualizada) e consistência das recomendações com a evidência subjacente ( Ou seja, avaliar a origem e a pesquisa primária por trás de cada recomendação.) Adapte o documento para atender às necessidades e prioridades da configuração local, se necessário, enquanto ainda é consistente com a evidência. Isso poderia incluir a seleção de algumas recomendações com fortes evidências e que podem ser implementadas localmente, modificando as recomendações (com base em novas evidências) ou tomando as melhores recomendações de várias diretrizes e criando uma diretriz local. Formate as recomendações para que incluam uma declaração sobre metas para melhoria de qualidade. (Ou seja, metas para avaliação da mudança na prática). Considere as atividades de implementação (como designar prompts, modificar formulários de documentação e proteger recursos) ao adaptar diretrizes. Essas considerações o ajudarão nas próximas fases do processo de implementação. Finalize o documento adaptado com base nos comentários das partes interessadas e, em alguns casos, dos desenvolvedores das diretrizes originais. Escreva a orientação final e estabeleça um processo para atualizar. Outros grupos também desenvolveram processos para adaptar o conhecimento baseado em evidências em grupos populacionais específicos que podem ser úteis para alcançar um bom ajuste entre a evidência e a configuração para implementação bem-sucedida. Por exemplo, a Divisão CDC de HIV / AIDS Prevention (2006) desenvolveu diretrizes para adaptar a recomendação em áreas de prática exclusivas. Além disso, a CAN-IMPLEMENTcopy (Harrison amp van den Hoek, 2011) é um recurso útil para a adaptação de diretrizes e planejamento de implementação. Ele agiliza o processo ADAPTE para apoiar a adaptação de documentos de tratamento do câncer e inclui um componente de planejamento de disseminação e implementação. Pode ser útil examinar literatura em sua especialidade para exemplos de adaptação. Movendo-se em ação Identifique a (s) fonte (s) de evidências que você está planejando implementar. Isto é, Diretriz de prática clínica, revisão sistemática, etc. Considere isso em conjunto com seu objetivo para a mudança de prática. Comunicar e envolver as partes interessadas em todo o processo. Um subcomité pode ser formado para enfrentar a adaptação. Adapte as recomendações da evidência seguindo um processo padronizado, por exemplo, o processo ADAPTE. Nota: dependendo de suas necessidades, talvez não seja necessário seguir todo o processo ADAPTE. Crie um documento escrito da orientação adaptada que incluirá o formato final e a linguagem das recomendações da diretriz para mudanças de prática, como um algoritmo, uma planilha, etc. Nota: usando o processo ADAPTE irá levá-lo a esta etapa. Talvez você precise rever os problemas de adaptação nas fases posteriores do processo de implementação. Por exemplo, se surgirem desafios imprevistos ou os clínicos acham as recomendações pouco claras, talvez seja necessário refinar ou revisar sua recomendação. Pense nas decisões tomadas até agora. Considere: Ainda estamos no bom caminho para atingir o objetivo definido. Esse objetivo precisa ser modificado. Precisamos voltar e repensar as decisões tomadas. Quais são as suposições que fizeram. Eles ainda são verdadeiros. Os membros da equipe ainda são os direitos Existe um indivíduo ou um grupo na organização que pode auxiliar no seguimento desta etapa. Como líder do projeto, qual é o meu papel nesta fase? Como líder dentro da organização, o que posso fazer para apoiar a mudança de prática neste passo Real Exemplo de vida Exemplo 1: Adaptação de uma orientação de cuidados com a pele para prevenir a dermatite de fralda em uma população de oncologia pediátrica. As enfermeiras em uma unidade de oncologia pediátrica estavam preocupadas com a alta incidência de dermatite na fralda em lactentes e crianças que receberam quimioterapia. Os enfermeiros da prática avançada, em consulta com os enfermeiros do pessoal, estavam interessados ​​em implementar uma mudança na prática para prevenir a dermatite na fralda. Ao analisar a literatura, eles encontraram uma diretriz de prática clínica referente a dermatite de fralda que havia sido preparada em outro hospital infantil. Usando as recomendações do CPAC, o processo ADAPTE e, ao consultar as partes interessadas (enfermeiras e famílias), o hospital infantil local adaptou a diretriz de Pittsburgh. Esta nova orientação delineou as recomendações relativas à prevenção da dermatite de fralda, bem como um algoritmo que foi postado no leito de cama como guia e lembrete tanto para enfermeiros quanto para pais. Exemplo 2: Adaptação de uma diretriz de prática clínica com base na viabilidade de implementar uma recomendação específica. Um grupo de trabalho que se concentrou na redução da taxa de úlceras de pressão nos hospitais decidiu implementar uma Diretriz de Melhores Práticas específica. No entanto, uma das recomendações da diretriz era, em um hospital de cuidados intensivos, repetir as avaliações de risco dos pacientes a cada 48 horas. O nível de evidência foi o nível C (a opinião pessoal de um pesquisador líder no campo, mas não com base em nenhum estudo de pesquisa). As partes interessadas na situação (enfermeiras clínicas em unidades ocupadas de pacientes internados) levantaram muitas questões sérias sobre a viabilidade de repetir a avaliação a cada 48 horas. O grupo de trabalho decidiu não exigir esse passo em sua política e protocolo local, dada a falta de evidências de pesquisa de apoio. Exemplo 3: Adaptar uma diretriz de prática clínica para melhorar o sucesso na consecução dos objetivos gerais. Um grupo de trabalho que se concentrou na redução da taxa de úlceras de pressão nos hospitais selecionou uma diretriz de prática clínica publicada específica para implementação. A revisão da diretriz revelou que havia 34 recomendações. Vários deles eram vagos ou gerais e não se baseavam em fortes evidências de pesquisa. Algumas das recomendações referiam-se a práticas que seriam mais complexas de mudar ou para as quais os resultados não seriam imediatamente visíveis. O grupo de trabalho decidiu iniciar seu trabalho de implementação com foco nas recomendações específicas relativas à avaliação e traduzir as recomendações de intervenção em um algoritmo que resumiu as etapas a serem tomadas na situação de uma avaliação específica. Estes foram então feitos em guias de bolso e cartazes para praticantes e pacientes para usar para referência ou lembretes. 5. Fazendo a mudança: Fases de implementação - Meta 2: Identificar barreiras e facilitadores de implementação em sua configuração local Por que isso é importante Se você está planejando implementar uma mudança de prática em pequena escala dentro de sua clínica, ou você está implementando diretrizes de prática clínica em múltiplos Áreas de prática, ter uma imagem clara das questões importantes ou complexidades da configuração moldarão sua abordagem para selecionar estratégias de implementação. As estratégias de implementação podem ser mais eficazes quando são adaptadas para abordar especificamente as barreiras ou quando utilizam os facilitadores identificados na configuração. Nesta seção, você entenderá os possíveis fatores que podem ajudar ou criar desafios para a implementação em sua configuração e para identificá-los sistematicamente para construir um plano de ação. Conhecimento de fundo Uma barreira no contexto da implementação pode ser definida como qualquer fator que possa inibir ou colocar desafios para o processo de implementação. Por outro lado, um facilitador para a implementação é visto como qualquer fator que pode permitir o processo. As barreiras e os facilitadores para a implementação podem ser identificados através do exame de características da: inovação ou mudança de prática, provedores de cuidados individuais, configuração de prática local e organização. Cada um tem fatores únicos a serem considerados. Aqui estão alguns exemplos de fatores que podem ser classificados como uma barreira ou facilitador para o processo de implementação: 1. Características da inovação ou mudança de prática As características da inovação ou mudança de prática podem ser percebidas como barreiras e facilitadores para a implementação de uma mudança de prática. Essa percepção pode moldar as atitudes e opiniões dos prestadores de cuidados individuais envolvidos na implementação. Por exemplo, quando os profissionais percebem a mudança recomendada para não ter benefícios adicionais, exigirá estratégias de implementação diferentes ou talvez mais intensas para influenciar a mudança na prática. Rogers argumenta que a facilidade com que uma inovação é adotada está relacionada à percepção de pessoas sobre os 5 principais atributos da inovação. Diferentes pessoas podem ter opiniões diferentes sobre qualquer um dos atributos. Greenhalgh e colegas (2004) relataram que há evidência direta moderada a forte de que as percepções sobre atributos influenciam o uso de evidências em situações de saúde. Vantagem ou benefício relativo A percepção de se a inovação é melhor do que a prática que irá substituir. Será melhor do que o que eu já estava fazendo Como parte de uma iniciativa de todo o hospital, uma diretriz de prática clínica para a prevenção de úlceras de pressão foi implementada em uma unidade de enfermagem com 0 prevalência de úlceras de pressão na linha de base. A prática não foi sustentada ao longo do tempo, pois as enfermeiras declararam que não era relevante para a população. A percepção de se a inovação é consistente com os valores e crenças da configuração (cultura). Será que isso se encaixa com minhas crenças sobre como lidar com esta questão Ao implementar uma mudança de prática para promover o atendimento centrado na família, os enfermeiros que valorizaram o contributo das famílias podem ser mais investidos para fazer as mudanças do que os enfermeiros que não valorizaram o envolvimento das famílias nos cuidados. A percepção do grau de dificuldade e facilidade da inovação. Será que se sentirá como mais trabalho. A redução do uso de uma babá ou restrições para os idosos após a cirurgia pode ser complexa porque pode exigir vários tipos de mudanças por muitos e diferentes tipos de provedores. Por exemplo, os médicos podem precisar mudar e harmonizar suas ordens de medicação. Os enfermeiros podem precisar desenvolver novas habilidades na avaliação e intervenção no delírio. O grau em que uma inovação pode ser experimentada e testada. Será muito difícil apenas tentar que as enfermeiras fossem céticas sobre uma mudança de prática que exigiria verificações duplas independentes na administração de medicamentos de alto risco para melhorar a segurança do paciente. Dois voluntários foram convidados a tentar a prática por um mês. Os resultados foram claros que a segurança do paciente melhorou significativamente e outros enfermeiros estavam mais a bordo ao adotar a nova prática. O grau em que o resultado da inovação é visível. Será fácil ver os resultados Uma inovação para melhorar o gerenciamento da dor é mais visível do que uma inovação para promover cuidados centrados na família. Veja Diffusion of Innovation (Rogers, 2003) para elaboração. Outros pesquisadores descrevem atributos especificamente relacionados à adesão às recomendações das diretrizes de prática clínica. Além dos mencionados acima, outros atributos mais discutidos são: